按照国家审计署的社保基金审计要求，天津市审计局牵头于年一季度医院开展了社保基金审计工作，在本次审计工作中，天津市审计局委托人保健康天津分公司承办针对医疗保险基金使用情况的相关审计。该项工作的总体目标为打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以定点医药机构、经办机构、医养结合机构及互联网+医疗机构服务为主要检查内容。
医保基金审计是一项专业性和技术性较强的工作。作为健康保险的业务特点，不论是社保业务还是商业保险业务，控制医疗风险，规范诊疗行为，杜绝不合理费用也是分公司工作的重点。近年来，人保健康天津分公司通过不断提高信息化水平，提升医疗保险审核能力，医院管理，形成了一整套医疗保险的巡查及审核方法，同时，分公司也积极参与总公司组织的多次全国社保飞行检查工作，进一步提升了基本医疗保险审计水平和能力。
为提高本次政府委托的审计工作质量，形成良好市场口碑，树立分公司专业形象，分公司成立了由总经理室分管领导为组长，运营管理部负责人及理赔调查主管、社保团体部负责人、健康管理部骨干为组员的工作小组。前期，通过数据分析、研讨，确定审计工作思路方案，明确审计方向，同时利用分公司数采系统中心端进行数据分析；后期，工作小组现场进行巡查走访、询问取证、调取就诊病历、进销存记录等各类医学材料方式开展审计工作。借助上述方法和手段，在较短的时间内，较好的完成了审计任务，在审计的8家医院中，审计出超三目限制用药、高靠收费、重复收费、超三目限定收费、分解收费、虚假结算、虚假申报、串换收费、套用备案医师名义申报费用等问题。审计违规金额近万元，出色完成审计局交办任务。除此之外，医院巡查管理常态化、信息化建设、专业队伍，建立健全天津市医保基金审计工作体系等方面向政府机构提出了合理化，上述工作均得到了天津市审计局的高度认可。
近年来，人保健康天津分公司一方面积极参与承办政府委托社保项目，另一方面积极开拓团体医疗保险市场，通过信息化手段不断升级，基本形成了运营全流程信息化、数字化及无纸化。在此基础上，业务部门及运营部门合力开展形式多样的医疗风险管控工作，助力分公司向高质量发展转型。下一步，分公司积极总结本次审计工作的经验与不足，将审计成果和经验运用到分公司医疗保险审核以及医疗机构管理的相关工作中。
人保健康天津分公司将结合自身的业务特点，在服务地方多层次医疗保障体系建设方面起到“第二支柱”的关键作用。不断搭建平台、提升服务、创新手段，为积极集团“卓越保险战略”而不懈奋斗。
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